Blog

ZESPÓŁ GÓRNEGO OTWORU KLATKI PIERSIOWEJ

Zespołem TOS (ang. Thoracic Outlet Syndrom, łac. syndroma apertuae thoracis superioris) nazywamy grupę patologicznych objawów neurologicznych i naczyniowych (tętniczych i żylnych) pojawiających się w kończynach górnych, za których powstawanie odpowiada ucisk na tętnicę i żyłę podobojczykową, żyłę pachową i pień dolny splotu barkowego w górnym otworze klatki piersiowej. Objawy pojawiają się zwłaszcza po podniesieniu kończyn górnych lub noszenia dużego ciężaru oraz odpowiadają rodzajowi tkanki, jaka poddawana jest uciskowi:

  • neurologiczne – drętwienie wszystkich palców ręki po stronie ucisku (zwłaszcza w nocy), szczególnie palców IV i V (zakres unerwienia nerwu łokciowego), osłabienie krótkich mięśni rąk (międzykostnych, kłębu i kłębika), zaburzenie czucia, objawy neuralgii nerwu pośrodkowego
  • naczyniowe – żylne (zasinienie i obrzęk przedramienia – NIEBEZPIECZEŃSTWO ZAKRZEPICY!) i tętnicze (zimne, blade ręce, osłabione tętno po stronie dolegliwości
  • ortopedyczne – ból karku, barku i kończyny górnej, bóle głowy, zaburzenia biomechaniki przejścia piersiowo-szyjnego, żebra I.

Wpływ na powstawanie objawów mają również wpływ takie czynniki jak płeć (dwa razy częściej dolegliwość ta występuje u kobiet), wiek (30-40 lat), zawód (górnicy, sportowcy) i budowa anatomiczna (bardziej skośny przebieg I żebra, żebro szyjne).thoracic outlet sundrom

Ciekawym zjawiskiem pojawiającym się u pacjentów z podejrzeniem TOS jest tzw. zjawisko odciążenia, czyli powstawanie dolegliwości po okresie utajenia, w odciążeniu (np. podczas snu, kiedy barki są uniesione ponad głowę) – im większy był ucisk i im dłużej trwał, tym później pojawiają się objawy i są bardziej wyraźne.

Anatomicznie lokalizacja ta utworzona jest przez górną krawędź I żebra po dwóch stronach ciała, rozwidlenie mostka i I krąg piersiowy, natomiast funkcjonalnie przestrzeń tą tworzą rękojeść mostka, kąt Louisa, obydwa pierwsze żebra, pierwsze cztery kręgi piersiowe oraz znajdujące się w tym rejonie mięśnie (głębokie mięśnie szyi, mięśnie pochyłe). W tym rejonie znajduje się wiele struktur wewnętrznych (wierzchołki obydwu płuc, naczynia, nerwy, tchawica, przełyk). Przyczyny powstawania takich objawów TOS mogą być anatomiczne, mechaniczne, czynnościowe i urazowe. Wśród nich należy wymienić:

  • wrodzone żebro szyjne lub pasmo włókniste powiększonego wyrostka poprzecznego 7 kręgu szyjnego C7
  • złamanie obojczyka, mostka, żeber i urazy głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa
  • zabiegi operacyjne w tej okolicy (np. mastektomia)
  • spazm mięśni pochyłych
  • szorstka, zwłókniała krawędź mięśni pochyłego przedniego i środkowego
  • tętniak tętnicy podobojczykowej
  • ucisk mięśnia piersiowego mniejszego
  • za mała przestrzeń pomiędzy obojczykiem i I żebrem
  • przerośnięty mięsień podobojczykowy
  • ucisk mięśnia pochyłego najmniejszego (występuje u ok.. 60% populacji, również w postaci )
  • przerost masy mięśniowej
  • fizjologiczne opuszczanie się barków w czwartej dekadzie życia lub dźwiganie ciężkich przedmiotów

Klinicznie prawidłowe funkcjonowanie tej przestrzeni warunkuje sprawną cyrkulację żylno-limfatyczną i funkcjonowanie tkanki nerwowej. Okolica ta okryta jest powięzią szyjną i powięzią Sibsona, która stanowi pewnego rodzaju membranę pomiędzy czaszką i jamą klatki piersiowej. Powięź Sibsona jest strukturą łącznotkankową mającą swój początek na mięśniach długich szyi (mm. longus colli), sięgających do piątego kręgu piersiowego, płacie wisceralnym mięśni pochyłych (mm. scaleni). Powięź ta okrywa płuca i przylega do pnia naczyniowego otworu klatki piersiowej i zrasta się z osklepkiem opłucnej. Stanowi właściwą przeponę szyjno-piersiową. Powięź w okolicy szyi składa się z kilku częsci: powięź powierzchowna szyi, powięź pośrodkowa szyi i powięź głęboka szyi, część szyjna powięzi trzewnej. Aspekty kliniczne, jakie powinniśmy wziąć pod uwagę, jeśli chodzi o górny otwór klatki piersiowej są:

  • napięcie w tym rejonie zaburza przepływ żylno-limfatyczny w tym rejonie – powięzie otaczają wszystkie naczynia w tej okolicy
  • istnieje bezpośredni związek powięzi Sibsona ze ścięgnem centralnym i płatem wisceralnym
  • istnieje biodynamiczna i biomechaniczna zależność odcinka szyjnego, piersiowego i obręczy barkowej
  • współczulne unerwienie wszystkich organów głowy pochodzi z segmentów Th1-Th5
  • badania elektromiograficzne wykazały bezpośrednie połączenie funkcjonalne z przeponą – stabilizacja klatki piersiowej i płuc podczas oddychania (wdech)
  • podwójna funkcja mięśni pochyłych może spowodować ich spazm
  • prawidłowe napięcie membran w tym rejonie warunkuje prawidłowy rozkład ciśnienia pomiędzy czaszką a jamą klatki piersiowej (fizjologicznie +15cm H2O czaszka i -5cm H2O)
  • na wysokości I żebra, nieco do przodu poniżej powięzi szyjnej znajduje się zwój gwiaździsty (ganglion stellatum) – połączenie piersiowej i szyjej cześci pnia współczulnego
  • osklepek opłucnej jest połączony więzadłem kręgowo-opłucnowym z kręgosłupem C6-C7

Powstawanie dolegliwości TOS ma często związek z dysfunkcją narządów wewnętrznych. Dla przykładu w dolegliwościach wątroby, kiedy staje się cięższa, pociąga przeponę i płuca w dół. Organizm odruchowo zwiększając napięcie mięśni pochyłych unosi I żebro dąży do utrzymania pojemności płuc i zachowania dostępu tlenu.

Takie skomplikowane i różne funkcje czynią ten rejon jednym kluczowych w powstawaniu różnego rodzaju dysfunkcji. Ze względu na mnogość różnych objawów postawienie trafnej diagnozy często jest bardzo trudne. Pomocne okazują się testy Adsona-Wrighta, Allena, Roosa. Należy zaznaczyć, że rehabilitacja przynosi znakomite i długotrwałe pozytywne efekty. Zabieg chirurgiczny rzadko jest konieczny.