Temat jest o wiele bardziej skomplikowany niż początkowo się może wydawać, ale spróbuję to jakoś przejrzyście przedstawić. Jak zawsze artykuł będzie podzielony na 2 części – część 1 zawiera szczegółowe dane anatomiczne, natomiast w części 2 znajdują się informacje
Spis treści
CZĘŚĆ 1
- Budowa anatomiczna i topografia
- Budowa histologiczna
- Unerwienie
- Unaczynienie
CZĘŚĆ 2
- Funkcje gardła i konsekwencje kliniczne jego dysfunkcji
- Emocje /psychika
Gardło (pharynx) stanowi mięśniową rurę, przyczepioną do podstawy 
czaszki w okolicy więzozrostu klinowo-podstawnego (symhysis spheno-basilaris, SSB) włóknami powięzi gardłowo-podstawnej oraz w dolnej części do chrząstki tarczowatej (cartilago thyroidea).
1. Budowa anatomiczna i topografia
Gardło jest położone za krtanią i tchawicą oraz przed trzonami kręgów szyjnych. Można je anatomicznie podzielić na kilka części:
– część nosowa (nasopharynx, cavum pharyngonasale, epipharynx) – położona za jamą nosową, w tej części znajduje się ujście gardłowe trąbki słuchowej (ostium pharyngea tubae auditivae), otoczone zgrubieniem tkanki limfatycznej w postaci migdałka trąbkowego (tonsilla tubaria);
– część ustna (oropharynx, cavum pharyngoorale, mesopharynx) – położona za jamą ustną, oddzielona od jamy ustnej cieśnią gardzieli;
– część krtaniowa (larungopharynx, cavum pharyngolaryngeum, hypopharynx) – położona za krtanią, w przedniej części znajduje się nagłośnia (epiglottis), fałdy nalewkowo-nałośniowe (plica aryepiglotticae) i zachyłki gruszkowate (recessus piriformis). W tej części krzyżuje się droga pokarmowa i oddechowa.
2. Budowa Histologiczna
Część mięśniowa
Mięśnie gardła można podzielić na dwie grupy:
– mięśnie zwieracze gardła – tworzą ją mięśnie poprzecznie prążkowane, ułożone na kształt tuby. Mięśnie łączą się na grzbietowej stronie tworząc łącznotkankowe pasmo – szew gardła (raphe pharyngis)
- mięsień zwieracz górny gardła (musculus constrictor pharyngis superior) – położony najwyżej, połączony z podstawą czaszki powięzią gardłowo-podstawną. Zbudowany jest z kilku części: skrzydłowo-gardłowej (pars pterygopharyngea), policzkowo-gardłowej (p. buccopharyngea), żuchwowo-gardłowej (p. mylopharyngea), językowo-gardłowej (p. glossopharyngea);
- mięsień zwieracz środkowy gardła (m. canstrictor pharyngis medius) – utworzony z dwóch części: chrząstkowo-gardłowej (pars chondropharyngea) i rogowo-gardłowa (p. ceratopharyngea);
- mięsień zwieracz dolny gardła (m. constrictor pharyngis inferior) – utworzony z dwóch części; tarczowo-gardłowej (pars thyropharyngea) i pierścieniowo-gardłowej (p. cricopharyngea);
– mięśnie dźwigacze gardła – zaopatrują głównie dolną część gardła, znacznie słabsze od mięśni zwieraczy gardła:
– m. rylcowo-gardłowy (m stylopharyngeus),
– m. podniebienno-gardłowy (m. palatopharyngeus)
Dodatkowo gardło wspomagają różne mięśnie:
– m. dźwigacz podniebienia miękkiego (m. levator veli palatini),
– m. napinacz podniebienia miękkiego (m. tensor veli palatini)
– mięśnie nadgnykowe – m. rylcowo-gnykowy (m. stylophyoideus), dwubrzuścowy (m. digastricus), m. rylcowo-językowy (m. styloglossus), żuchwowo-gnykowy (m. mylohyoideus), bródkowo-gnykowy (m. geniohyoideus),
– m. gnykowo-językowy (m. hyoglossus),
– m. policzkowy (m. buccinator).
– mięśnie podgnykowe – m. mostkowo-gnykowy (m. sternohyoideus), m. mostkowo-tarczowy (m. sternothyroideus), m. tarczowo-gnykowy (m. thyrohyoideus), m. łopatkowy-gnykowy (m. omohyoideus)
– m. pierścieniowo-tarczowy (m. cricohyoideus)
Gardło przechodzi płynnie w przełyk poprzez podział zwieracza dolnego gardła na część skośną (pars obliqua) i część podstawną (pars fundiformis) razem z włóknami Laimera. Pomiędzy częścią podstawną i włóknami Laimera występuje trójkąt Kiliana – osłabienie warstwy mięśniowej. W tym miejscu może dojść do uwypuklenia błony śluzowej i powstania przepukliny – zachyłka Zenkera. W zachyłku Zenkera może gromadzić się pokarm zmniejszając światło przełyku.
Mięsnie gardła pokrywa cienka błona łącznotkankowa, która tworzy powięź policzkowo-gardłową (fascia buccopharyngea). Pomiędzy nią a powięzią przedkręgową (fascia prevertebralis) znajduje się przestrzeń zagardłowa – istotna klinicznie, ale o tym później.
Część włóknista
Położona pomiędzy warstwą mięśniową i śluzową – tworzy powięź gardłowo-podstawną. Powięź ta przyczepia się w okolicy SSB – do kości potylicznej, klinowej i skroniowej.
Błona śluzowa
Błona śluzowa gardła stanowi przedłużenie błony śluzowej jamy ustnej i nosowej.
3. Unerwienie
Unerwienie ruchowe – pochodzi z komórek korzeniowych jądra dwuznacznego (nucleus ambiguus)
, poprzez nerw błędny (n. vagus) i nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus). Unerwienie mięśni wspomagających gardło i biorących udział w procesie przełykania pochodzi od nerwu podjęzykowego (n. hypoglossus) – do języka i mięśnia bródkowo-gnykowego, od nerwu twarzowego (n. facialis) – do tylnego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego i rylcowo-gardłowego, od nerwu żuchwowego (V3, n. mandibularis, 3 gałąź nerwu trójdzielnego) – do przedniego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego i żuchwowo-gnykowego. Zaopatrzenie ruchowe mięśni nadgnykowych i podgnykowych pochodzą z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych C1-C3 (pętla szyjna, ansa cervicalis) oraz nerwu podjęzykowego
Unerwienie współczulne pochodzi ze splotu gardłowego (plexus pharyngeus), który znajduje się na zewnątrz ścian gardła i pochodzi od pnia współczulnego odcinka szyjnego;
Unerwienie czuciowe – gałęzie nerwu błędnego i językowo-gardłowego (komórki dwubiegunowe zwoju górnego i dolnego, do jądra pasma samotnego – nucleus tractus solitari);
Unerwienie przywspółczulne błony śluzowej – pochodzi również z nerwu błędnego (z jądra ślinowego górnego – nucleus salivatorius superior) i językowo-gardłowego (z jądra ślinowego dolnego – nucleus salivatorius inferior). Włókna przewodzą wrażenia czuciowe i smakowe.
4. Unaczynienie
Tętnice
Tętnice zaopatrujące gardło pochodzą głównie z tętnicy szyjnej zewnętrznej (arteria cervicalis externa):
– tętnica gardłowa wstępująca (art. pharyngea ascendens) – bezpośrednia gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej;
– tętnica tarczowa dolna (art. thyroidea inferior) – gałęzie gardłowe pochodzące od tętnicy podobojczykowej (art. subclavia);
Dodatkowymi naczyniami zaopatrującymi gardło są:
– tętnica językowa (art. lingualis)- gałąź nadgnykowa (rami suprahyoideus), gałęzie grzbietowe języka (rami dorsales lingua);
– tętnica twarzowa (art. facialis) – jej gałęzie tętnica podniebienna wstępująca (art. palatina ascendens), gałąź migdałkowa (ramus tonsillaris) i tętnica podbródkowa (art. submentalis);
– tętnica potyliczna (art. occipitalis) – gałęzie mięśniowe do mięśni nadgnykowych;
– tętnica szczękowa (art. maxillaris) – dalej jako tętnica zębodołowa dolna (art. alveolaris inferior) do mięśnia żychwowo-gnykowego
Żyły
Układ żylny gardła tworzą sploty żylne gardłowe (plexus venosus pharungeus), utworzony z żył gardłowych, odchodzących z gardła na różnej wysokości. Naczyniem zbiorczym jest żyła szyjna wewnętrzna (vena jugularis interna).
Węzły chłonne
Układ limfatyczny gardła jest dość charakterystyczny. Oprócz węzłów chłonnych pozagardłowych i węzłów szyjnych głębokich, zawiera również pierścień chłonny gardłowy (pierścień Waldeyera). Pierścień utworzony jest z ciągu migdałków: podniebienne, gardłowy (trzeci), trąbkowe, językowy, tworzących niepełny pierścień.
CZĘŚĆ 2
1. Funkcje gardła i konsekwencje kliniczne jego dysfunkcji
Jak zawsze po przestudiowaniu anatomii i topografii można przejść do funkcji tego regionu i jakie to może mieć konsekwencje kliniczne.
– funkcja transportowania pokarmu – połykanie. Tę czynność można podzielić na kilka etapów:
– inicjacja połykania – faza podlegająca świadomej kontroli. Po rozdrobnieniu pokarmu i przepojeniu go śliną cieśń gardzieli zostaje zamknięta. Mięśnie dna jamy ustnej podciągają krtań i kość gnykową do góry. Podobną pracę wykonuje język, który dociska pokarm do podniebienia twardego. Napięcie mięśni języka transportuje pokarm dalej w kierunku przełyku;
– odruchowe zamknięcie drogi oddechowej – cieśń gardzieli zostaje zamknięta dopóki pokarm nie przejdzie przez nią, jak również zamyka się po przejściu pokarmu, odcinając drogę powrotną. Zamknięcie drogi oddechowej następuje poprzez pociągnięcie języka do tyłu i opuszczenie nagłośni, która zamyka wejście do krtani. Również jama nosowo-gardłowa zostaje zamknięta dzięki napięciu mięśni dźwigaczy gardła. Nieprawidłowe zamykanie tchawicy może spowodować wpadnięcie pokarmu do dróg oddechowych – zwykle odruchową reakcją będzie kaszel. Zaburzenie funkcji zamykania nagłośni może wywołać zjawisko połykania powietrza (aerophagia) – powietrze może zgromadzić się w przestrzeni Traubego żołądka, zaburzając trawienie i powodując zmianę napięcia więzadeł żołądka w okolicy przepony.
– faza przemieszczania pokarmu w kierunku przełyku i żołądka.
Wszelkiego rodzaju blizny w tym rejonie mogą zaburzyć synchronizację pracy mięśni i w konsekwencji proces połykania (operacja strun głosowych, tracheotomia). Początkowe przyczepy mięśniowe do kości potylicznej, klinowej i kości skroniowych stwarzają możliwość tworzenia wielu łańcuchów lezji, które mogą z jednej strony zaburzyć funkcjonowanie gardła, z drugiej dysfunkcja gardła może przenieść się na kości czaszki, wywołując na przykład ból głowy, kłopoty z równowagą itp. Zaburzenie ruchomości tego regiony utrudnia również przepływ płynów.
Układ powięziowy gardła jest częścią rozcięgna centralnego, czyli funkcjonalnej struktury aktywnie przenoszącej napięcia od podstawy czaszki do miednicy mniejszej.
– funkcja artykulacyjna – pomimo, iż głos powstaje w krtani, to struktury gardła umożliwiają artykułowanie głosek mowy (samogłoski i spółgłoski). Podniebienie miękkie stanowi podłoże rezonansowe dla prądu powietrza. Jeśli dojdzie do zmiany położenia podniebienia miękkiego (np. w przypadku kataru, przerostu migdałków podniebiennych, oddychania przez usta) może spowodować chrapanie – podczas snu żuchwa opada, a prąd powietrza dostający się do jamy ustnej od tyłu powoduje drganie podniebienia miękkiego;
– wentylacja ucha środkowego – napięcie mięśni dźwigaczy gardła otwiera ujście gardłowe trąbki słuchowej, wyrównując ciśnienie na zewnętrznej i wewnętrznej stronie błony bębenkowej. Droga ta może zostać utrudniona lub zamknięta w przypadku przerostu tkanki limfatycznej migdałka trąbkowego, podczas kataru (nieżyt błony śluzowej), wypełnieniu splotu skrzydłowego (plexus pterygoideus), alergiach pokarmowych (reakcja śluzówek), występowaniu polipów u dzieci. Jedną z konsekwencji może być pogorszenie słuchu – niewyrównane zmniejszone ciśnienie po wewnętrznej stronie błony bębenkowej powoduje jej wpuklenie do wnętrza czaszki i ograniczenie możliwości drgań. U dzieci może dojść do zapalenia ucha środkowego – przewód słuchowy wewnętrzny jest ustawiony bardziej poziomo. Utrudnia to oczyszczanie ucha środkowego. Splot skrzydłowy jest newralgicznym miejscem, ponieważ tą drogą mogą szerzyć się infekcje;
– funkcja odpornościowa – podstawową funkcją migdałków jest produkcja limfocytów i wytwarzanie przeciwciał zwiększających odporność ogólną organizmu. Powiększenie migdałków może mieć swoje konsekwencje – na przykład zamknięcie trąbki słuchowej. Często w wieku dziecięcym dochodzi do przerostu migdałka podniebiennego. Powstają wtedy wyrośla gruczołowate, a sam migdałek gardłowy zwiększa swoje rozmiary i może odciąć nosową drogę oddychania – leczeniem z konieczności jest zabieg operacyjny;
– powiększenie objętości splotów żylnych gardłowych, szczególnie części krtaniowej (utrudnienie odpływu np. w wyniku operacji tarczycy, niewydolności prawej komory serca) utrudnia zgłębnikowanie (sondowanie) żołądka i przełyku;
– przestrzeń zagardłowa jest kolejnym newralgicznym miejscem – do tej przestrzeni mogą przenikać bakterie i komórki zapalne w migdałków podniebiennych i rozprzestrzeniać się w różnych kierunkach – drogą żyły szyjnej wewnętrznej powodując sepsę, zajmując przestrzeń podpajęczynówkową może dojść do zapalenia opon mózgowych. Może również dojść do zapalenia śródpiersia (szczególnie w przypadku ropnia, kiedy nacieki zapalne w wyniku działania grawitacji spływają w dół). Również mechaniczne uszkodzenie może doprowadzić do wystąpienia stanu zapalnego – na przykład po połknięciu kości;
– podrażnienie nerwu krtaniowego wstecznego (nervus laryngeus recurens) powoduje kaszel. Istotne jest jego położenie – lewy przechodzi pod łukiem aorty (arcus aortae), prawy pod pniem ramienno-głowowym (truncus brachiocephalicus);
– nagromadzenie treści pokarmowej w uchyłku Zenkera może zamknąć światło przełyku i stworzyć warunki do powstania infekcji;
– u osób starszych może dojść do wydłużenia i obniżenia się taśm mięśniowych gardła. Następstwem jest zstępowanie trzew szyi. W takiej sytuacji mięśnie gardła wykonują znaczną pracę podczas połykania, generując przeciążenia;
– głowa tylna mięśnia dwubrzuścowego i mięsień rylcowo-gnykowy, krzyżują się z tętnicą szyjną wewnętrzną, która zaopatruje w 80% głowę w krew;
– kość gnykowa nie ma żadnego połączenia stawowego z inną kością – jest zawieszona na taśmach mięśniowych i stanowi ważny rejon absorpcji przeciążeń całego organizmu. Kolejną ważną informacją dotyczącą tej kości jest jej połączenie z łopatką za pośrednictwem mięśnia łopatkowo-gnykowego (m. omohyoideus). Jest to ciekawa struktura pod paroma względami. Jeden to fakt, że przez ten mięsień przechodzi żyła szyjna wewnętrzna, drenująca 80% z naszej głowy, oraz dwa, miejscem przyczepu jest więzadło poprzeczne górne łopatki (lig. transversum scapula superius), pod którym przechodzi tętnica nadłopatkowa i nerw nadłopatkowy (n. suprascapularis), które zaopatrują mięśnie nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy – jedne z rotatorów stawu ramiennego;
– bogate unaczynienie migdałków stwarza ryzyko wystąpienia krwotoku podczas zabiegu tonsillektomii;
– drażnienie tylnej ściany gardła wywołuje odruch wymiotny – unerwienie czuciowe drogą nerwu jęzkowo-gardłowego (IX nerw czaszkowy). Odruch wymiotny jest uważany za najszybciej działający bezpiecznik w przypadku zatrucia drogą pokarmową. Należy jednak pamiętać, że jest to objaw mogący świadczyć o patologii, która dotyczyć może nie tylko układu pokarmowego i traktować to jako dzwonek alarmowy – na przykład dlatego, że ośrodek chemio wrażliwy w dnie komory czwartej (ventriculus quartus) nie posiada bariery krew-mózg – w tym miejscu może dojść do przeniknięcia substancji szkodliwych do mózgu z krwi;
– stany zapalne toczące się w gardle mogą być początkowo odczuwalne jako ból ucha zewnętrznego – podrażnienie gałęzi usznej nerwu błędnego.
2. Emocje/psychika
Na koniec wspomnę również o znaczeniu emocjonalnym tego rejonu – gardło uważa się jako tak zwaną „aleję ekspresji” – końcowy etap, kiedy coś musi zostać wypowiedziane, wyrzucone z siebie. Czasem jednak może coś w tym miejscu utknąć, powodując uczucie dyskomfortu. Uczucie, jakby coś stanęło nam w gardle, jakbyśmy nie mogli czegoś przełknąć.
Jak widać gardło stanowi nie tylko mięśniową rurę do połykania pokarmu. Patofizjologia tego regionu może mieć bardzo rozległe konsekwencje – od możliwości wygenerowania lub przekazywania mechanicznych przeciążeń po bycie elementem w rozprzestrzenianiu się patologii, stanów zapalnych. Nie bez znaczenia są blizny pooperacyjne w tym rejonie – tarczyca, operacje odcinka szyjnego kręgosłupa, usuwanie migdałków, tracheotomia.
Piśmiennictwo:
A. Bochenek, Anatomia człowieka,
R. Korner, Uzdrawianie biologią,
E. Schulte, Atlas Prometeusz, tom II
Foto:
E. Schulte, Atlas Prometeusz, tom II
A. Bochenek, Anatomia człowieka,